Salud: para no repetir errores del pasado

El nuevo libro del Dr.^s Réjean Hébert utiliza gran parte de sus columnas publicadas en Prensa, Le d’Ivoire y las publicaciones Coops de l’information de 2019 a 2022. Para ilustrar sus posiciones, el autor resume primero, en dos textos inéditos, la historia de las políticas de salud en Quebec y Canadá, así como su propia historia personal.

El siguiente fragmento, que cierra la historia del sistema de salud contada por el Dr.^s Hébert, destaca en particular las razones por las que, en su opinión, los servicios sanitarios y sociales deberían permanecer unificados en las estructuras gubernamentales.

» Reformas estructurales de 2003 y 2015

El comienzo del siglo XXI^H El siglo estuvo marcado por dos reformas que revisaron significativamente la estructura de la red de servicios sociales y de salud de Quebec. Fue realizado por tres profesionales médicos que trabajaron bajo dos gobiernos liberales. El Dr. Philippe Couillard, neurocirujano de la Universidad de Sherbrooke, será primero Ministro de Salud y Servicios Sociales en el gobierno de Jean Charest de 2003 a 2008, luego Primer Ministro de 2014 a 2018. Dr. Roberto Iglesias, la eminencia gris detrás de estas reformas , ha ocupado varios cargos en el gobierno, incluido el de Viceministro de Salud y Servicios Sociales bajo Philippe Coillard, luego Secretario General y Secretario del Consejo Ejecutivo del Primer Ministro Cullard. El tercer miembro del triunvirato es el Dr. Gaetan Barrett, presidente de la poderosa Federación de Profesionales Médicos de Quebec (FMSQ) que, en 2014, se convertirá en Ministro de Salud y Servicios Sociales.

Inicialmente, en 2003, la Reforma Couillard creó los Centros de Servicios Sociales y de Salud (CSSS) al consolidar en un mismo territorio local los hospitales, los centros residenciales y de larga estancia (CHSLD) y los CLSC. Como resultado, CHSLD y CLSC han perdido su estructura de gobierno a favor de estas nuevas instituciones donde domina la misión del hospital. Sin embargo, 95 de estos programas estaban a cargo de la población y debían atender las necesidades de la población, ya sea en términos de servicios curativos o de actividades de promoción y prevención de la salud. Esta reforma preservó las estructuras regionales entonces modificadas de las agencias de servicios sociales y de salud. La CSSS tardará varios años en definir su plan de organización y desarrollar su oferta de servicios clínicos. También se han establecido redes de servicios locales en coordinación con otras instituciones públicas (centros de rehabilitación y centros juveniles), consultorios médicos, farmacias y el sector municipal y educativo.

Hasta esta reforma, los hospitales y CHSLD eran en su mayoría organizaciones privadas sin fines de lucro, heredadas de comunidades religiosas. La creación de la CSSS representa en cierto modo la nacionalización de las instituciones de salud y servicios sociales, que se han convertido en instituciones públicas administradas por juntas directivas (CA) autónomas, en las que hay representantes electos de la población. Estas juntas son responsables de administrar las organizaciones y nombrar al director ejecutivo (CEO) y otros gerentes. Estos altos ejecutivos son responsables ante el directorio. Los jefes ejecutivos de las agencias solo son designados por el ministro, pero sus juntas también incluyen representantes electos de la población. En 2015 se impuso una nueva reforma estructural más significativa: la Reforma Barrette. Los 95 CSSS se consolidan en 24 Centros de Servicios Sociales y de Salud Integrados (CISSS), cada uno de los cuales atiende a toda una región.

Algunos de ellos son estudiantes universitarios y se conocen como CIUSSS. Las agencias regionales fueron suprimidas y sus responsabilidades transferidas a las CISSS o CIUSSS. Los centros de rehabilitación y los centros juveniles también están integrados en estas estructuras masivas. Los miembros de la junta ahora son designados por el Ministro, quien también designa a los directores ejecutivos (CEO) y su suplente. No hay representantes elegidos popularmente en las juntas directivas y los directores ejecutivos reportan directamente al ministro.

Esta reforma centraliza el gobierno corporativo y fortalece la centralización de hospitales iniciada durante la reforma de 2003. Sin embargo, a diferencia de la reforma de 2003, esta reforma se implementa sin transición, con el objetivo adicional de reducir el número de gerentes. El enorme proyecto de ley que está redactando consta de 165 artículos y requerirá que el gobierno presente más de 200 enmiendas durante su estudio, en una señal de la prisa por desarrollarlo. Se adoptará excepcionalmente limitando su consideración en la comisión parlamentaria mediante la suspensión del reglamento interno, lo que se conoce como mordaza. Esta reforma margina a las misiones no hospitalarias, lo que explica, como veremos más adelante, los problemas de los cuidados de larga duración a las personas mayores vulnerables. Es un factor importante en la carnicería que provoca el COVID-19 entre las personas mayores que han sido asimiladas a los CHSLD en Quebec.

Dato interesante: si bien las reformas anteriores han estado precedidas por comisiones de investigación, las de 2003 y 2015 no estuvieron respaldadas por un período de reflexión, escrutinio científico y consulta pública. Las reformas recientes se han desarrollado sobre la base astuta de los objetivos de los actores políticos, sin el aporte de la ciencia ni la consulta de la población. Tampoco han sido objeto de debate político, ya que no estuvieron en la plataforma del Partido Liberal en las elecciones de 2003 y 2014. Sin embargo, la gestión de los servicios de salud es una ciencia bien establecida que involucra una gran cantidad de experiencia y evaluaciones que pueden generar perspectivas de reforma. y ayudar a evitar trampas y errores que ya han sido probados.

Las reformas estructurales del sistema de salud implementadas desde 2003 no han demostrado ser efectivas para mejorar el acceso y la calidad de los servicios. Al contrario: al enfatizar la centralización de la red y la centralización de los hospitales, estas reformas exacerbaron los problemas de la red de servicios sociales y de salud. Mi tiempo en el Departamento de Salud y Servicios Sociales de octubre de 2012 a marzo de 2014 no fue lo suficientemente largo para dar a la red un cambio hacia la prevención, la primera línea y la atención domiciliaria. Sin embargo, estos son los tres componentes esenciales de un sistema que enfrenta los desafíos del envejecimiento de la población y la prevalencia de enfermedades crónicas. Y este sigue siendo un gran desafío al que tienen que enfrentarse otras personas «más jóvenes y locas» para garantizar la supervivencia de un sistema público y global accesible y eficaz.

Reelegido en 2022, el gobierno de coalición Avenir-Quebec, encabezado por François Legault, promete una nueva revisión de la red con el plan de salud del ministro Christian Duby. Con base en la descentralización necesaria, el plan de salud, basado en un informe del viceministro Dominique Savoy, propone la creación de una agencia de salud que debe centralizar aún más la red. Este es el mito de la eficiencia de las grandes empresas privadas con sus sucursales locales y regionales. Un mito que experimentos e investigaciones en instituciones públicas de salud y educación han desmentido en repetidas ocasiones. Nuevamente, no hay base científica ni consejo para esta nueva solución que podría conducir a otra falla.

El nombramiento del gabinete para 2022 también reveló un cambio radical que se ha pasado por alto: el Ministro de Salud ya no ocupa el cargo de Ministro de Servicios Sociales. Este es un precursor de la división entre salud y servicios sociales, pero es uno de los activos del sistema de Quebec desde su creación. Esto no es un buen augurio para los servicios de salud mental y de personas mayores, donde la integración de los servicios sociales y de salud es una garantía de eficiencia. »

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